Miastenia

Miastenia rzekomoporaźna

Myasthenia gravis pseudoparalytica
Opadanie powieki u osoby z miastenią
Specjalizacja	neurologia
Klasyfikacje
ICD-10	G70.0

Miastenia (miastenia rzekomoporaźna, choroba Erba-Goldflama, łac. myasthenia gravis, ang. myasthenia gravis) – nabyta, przewlekła choroba, charakteryzująca się nużliwością (szybkim zmęczeniem i osłabieniem) mięśni szkieletowych. Przyczyną miastenii jest proces autoimmunizacyjny, skierowany przeciwko receptorom acetylocholinowym.

Częstość choroby wynosi około 50–125:1 000 000. Kobiety chorują 2–3 razy częściej od mężczyzn. Dwie największe grupy chorych stanowią młode kobiety w wieku 20–35 lat i starsi mężczyźni w wieku 60–75 lat^[1].

Miastenia jest chorobą o podłożu autoimmunizacyjnym. Przeciwciała są skierowane przeciwko receptorowi postsynaptycznemu na złączu nerwowo-mięśniowym dla acetylocholiny (AChR) lub znacznie rzadziej przeciwko tyrozynowej kinazie mięśniowej (MUSK) i najrzadziej przeciwko lipoproteinie (LPR4). W rzadkich przypadkach (do 5%) nie udaje się stwierdzić obecności wyżej wymienionych przeciwciał we krwi^[2]. Przyczyną objawów miastenii jest zniszczenie AChR, przez co impuls nie jest przekazywany z neuronu do mięśnia^[1]. Miastenia często współistnieje z innymi chorobami o podłożu autoimmunizacyjnym, jak choroba Gravesa i Basedova lub reumatoidalne zapalenie stawów^[1].

Najczęściej początkowo objawy dotyczą gałek ocznych – występuje podwójne widzenie i zaburzenie mięśni gałkoruchowych^[1]. Występuje opadanie powiek nasilające się przy powtarzanym ruchu. Innym często stwierdzanym objawem jest utrudnienie spojrzenia w górę, postępujące również z powtarzeniem ruchu^[3]. Zajęcie mięśni opuszkowych powoduje cichą mowę z cechami nosowości, pojawiają się problemy w żuciu i połykaniu. W dalszym przebiegu choroby może dojść do pojawienia się problemów z uśmiechaniem się, występuje "uśmiech Giocondy", opadanie głowy i żuchwy. Występują trudności w unoszeniu kończyn górnych, problemy z wchodzeniem po schodach oraz wstawaniem z pozycji kucznej. Charakterystyczne jest pogorszenie objawów wieczorem i nasilanie się ich podczas wysiłku^[1].

Zmodyfikowany podział Ossermana przedstawia się następująco:

• Grupa I – miastenia oczna
• Grupa IIA – łagodna miastenia uogólniona
• Grupa IIB – umiarkowana do ciężkiej miastenia uogólniona
• Grupa III – miastenia ostra (gwałtowna) lub ciężka uogólniona z niewydolnością oddechową, słaba odpowiedź na leczenie
• Grupa IV – miastenia, późna, ciężka, ze znaczącą symptomatologią opuszkową – przejście ze stadium I/II do objawów stadium III poniżej 2 lat^[1].

Besinger wprowadził system oceny punktowej objawów klinicznych oddający stopień ciężkości choroby. Składał się on z 8 objawów punktowanych od 0 do 3, gdzie 3 punkty oznaczały największe nasilenie objawu. Skalę tę rozszerzył Tindall do 13 objawów tworząc tzw. skalę QMG (Quantitative Myasthenia Gravis Test), używaną obecnie; najcięższa postać kliniczna miastenii określana jest w niej na 3x13=39 punktów^[4].

Rozpoznanie opiera się na:

• wywiadzie;
• stwierdzeniu nużliwości w badaniu neurologicznym – jest to zmniejszanie się siły skurczu mięśnia przy powtarzanych ruchach lub niezdolność do utrzymania dłuższego skurczu^[3].
• dodatnim wyniku próby farmakologicznej – stosuje się chlorkiem edrofonium w dawce 10 mg dożylnie lub neostygminę w dawce 0,5 mg dożylnie lub 1,5 mg domięśniowo. Po jednorazowym podaniu (pod kontrolą EKG) obserwuje się pacjenta do 30 minut. Za dodatni wynik przyjmuje się wyraźne zmniejszenie się objawów klinicznych^[2].
• badaniach elektrofizjologicznych:
  • stwierdzeniu tzw. dekrementu miastenicznego w elektrostymulacyjnej próbie nużliwości – badanie wykonywane jako pierwsze
  • ocenie wyniku badania elektromiograficznego pojedynczego włókna mięśniowego – badanie wykonywane jedynie, gdy diagnoza miastenii nie jest pewna^[2].
• wykryciu przeciwciał anty-AChR (obecne u 90% pacjentów^[2], przy czym blisko 100% w przypadku bardzo rozwiniętych, uogólnionych objawów i 50% w miastenii ograniczonej do mięśni gałek ocznych^[1]) i anty-MusK (obecne u 5% pacjentów). Rzadziej wykonywane są badania w kierunku przeciwciał anty-LPR4 i/lub agryny - obecne u ok.2% pacjentów. 5% to miastenia seronegatywna, bez obecności żadnych obecnie badanych przeciwciał we krwi^[2].

W diagnostyce z uwagi na możliwość obecności grasiczaka (nawet do 10% pacjentów) zaleca się wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej^[2].

W diagnostyce różnicowej miastenii rzekomoporaźnej należy uwzględnić:

• zespół miasteniczny Lamberta-Eatona
• botulizm
• zatrucie pestycydami
• zespół po leczeniu penicylaminą
• stwardnienie rozsiane
• guz pnia mózgu
• uszkodzenie nerwów gałkoruchowych na skutek udaru, urazu
• dystrofię oczno-gardłową
• miopatie mitochondrialne
• nerwicę

Leczenie farmaceutyczne ma na celu zwiększenie stężenia acetylocholiny w złączach nerwowo-mięśniowych i zapobieganie wytwarzania przeciwciał receptorów acetylocholiny. Początkowo stosuje się inhibitory cholinoesterazy:

• pirydostygmina – w dawce maksymalnej do 1200 mg/dobę, stosuje się w dawkach podzielonych 4-6 razy na dobę z przerwą w nocy. Dostępny jest również preparat o powolnym uwalnianiu. Jest relatywnie mniej skuteczna w miastenii wywołanej przeciwciałami anty-MUSK.
• ambenonium – leczenie należy rozpocząć od dawki 5 mg, u pacjentów ze średnio nasiloną chorobą dawka skuteczna wynosi od 5 do 25 mg, 3 lub 4 razy na dobę.
• neostygmina – stosowana domięśniowo, gdy nie można podawać leczenia doustnego^[2].

W przypadku braku zadowalającego efektu klinicznego można dołączyć glikosteroidy – początkowo można rozważyć pulsy metyloprednizolonu dożylnie, następnie kurs prednizonu doustnie, po nastąpieniu poprawy stopniowa redukcja dawki^[2]. W przewlekłej immunoterapii wykorzystywane są:

• azatiopryna – efekt kliniczny osiągany po co najmniej kilku tygodniach.
• cyklosporyna
• metotreksat
• mykofenolan mofetylu^[2].

W przypadku braku skuteczności wyżej wymienionych leków stosuje się plazmaferezę i dożylne wlewy immunoglobulin^[2].

Nowsze metody leczenia immonusupresyjnego obejmują również m.in. ekulizumab (przeciwciało monoklonalne anty C5 dopełniacza) i efgartigimod alfa (fragment przeciwciała wiążącego receptor FcRn, działający nieselektywnie na przeciwciała IgG)^[2]. Efgartigimod alfa jest zalecany jako leczenie uzupełniające u pacjentów z uogólnioną miastenią AChR-Ab dodatnią, gdy niesteroidowe leki immunosupresyjne nie mają zadowalającego efektu klinicznego^[5]. Lek ten w badaniu ADAPT szybko zmniejszał obciążenie chorobą, poprawiał siłę mięśni i jakość życia w porównaniu z placebo^[6].

W razie wystąpienia niewielkich nawet objawów ze strony układu oddechowego, należy ocenić pojemność życiową płuc w badaniu spirometrycznym. Wartości poniżej 1,5 l są wskazaniem do przyjęcia pacjenta na oddział intensywnej opieki medycznej^{[potrzebny przypis]}.

Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu grasicy (tymektomia), do czego bezwzględnym wskazaniem jest podejrzenie grasiczaka. Usunięcie przerośniętej grasicy u pacjentów bez grasiczaka również, z niejasnych przyczyn, poprawia rokowanie^{[potrzebny przypis]}.

W styczniu 2009 r. naukowcy z zespołu Henry’ego Kaminskiego z Saint Louis University opublikowali w Annals of Neurology artykuł, w którym twierdzą, że białko rEV756, znajdujące się w ślinie kleszczy i będące inhibitorem układu dopełniacza (białko to bowiem działa przez przyłączenie się do składnika C5 dopełniacza i zablokowanie jego interakcji z konwertazą C5 co blokuje powstawanie MAC – kompleksu atakującego błonę^[7]) może grać znaczną rolę w leczeniu miastenii^[7].

W przebiegu miastenii przeciwskazane są niektóre leki, ze względu na możliwość zaostrzenia objawów^[2]:

• antybiotyki: aminoglikozydy, makrolidy, fluorochinilony, tetracykliny
• leki antymalaryczne: chinina, chlorochina
• beta-adrenolityki
• antagoniści kanałów wapniowych
• benzodiazepiny
• niektóre leki przeciwpsychotyczne i stabilizujące nastrój, jak haloperidol, lit, risperydon, sulpiryd, zuklopentyksol
• niektóre leki przeciwpadaczkowe - fenytoina, karbamazepina, gabapentyna
• niektóre cytostatyki - bleomycyna, etopozyd, cisplatyna
• leki zwiotczające i zmniejszające napięcie mięśni, m.in. wekuronium, suksametonium, tolperyzon, tyzanidyna
• statyny
• penicylamina
• oksybutynina
• amitryptylina
• toksyna botulinowa

W miastenii jest bardzo zróżnicowane. U niektórych pacjentów (około 15%, więcej w miastenii ocznej) dochodzi do samoistnej remisji. W przełomie miastenicznym złe (5-10% ryzyko śmierci przy prawidłowym i szybkim leczeniu)^[2].

Pierwsze medyczne opisy miastenii pochodzą z XVII wieku. Chorobę opisywali Thomas Willis w 1672 i Samuel Wilks w 1877. Pod koniec XIX wieku poznano symptomatologię choroby, za sprawą prac Wilhelma Erba, Samuela Goldflama i Hermanna Oppenheima. Friedrich Jolly w 1895 wprowadził termin „Myasthenia gravis pseudoparalytica”. Związek miastenii z patologią grasicy odkrył Carl Weigert. Pierwszą tymektomię w terapii miastenii przeprowadził Ferdinand Sauerbruch w 1912. Próby farmakoterapii podjęła w latach 30. Mary Walker, sama chora na miastenię.

• Miastenia i zespoły miasteniczne. W: Maria H. Strugalska-Cynowska: Neurologia. Podręcznik dla studentów medycyny. Wojciech Kozubski, Paweł P. Liberski (red.). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006, s. 324–334. ISBN 83-200-3244-X.
• Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie, tom II. Andrzej Szczeklik (red.). Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005. ISBN 83-7430-031-0. Brak numerów stron w książce
• Juel VC, Massey JM. Myasthenia gravis. „Orphanet J Rare Dis”. 2, s. 44, 2008. DOI: 10.1186/1750-1172-2-44. PMID: 17986328. 

Zobacz hasło miastenia w Wikisłowniku

• Skala QMG, materiały dla lekarzy i pacjentów